Dziecko może mieć prawidłową ostrość wzroku, prawidłowo rozpoznawać litery na tablicy, a mimo to mieć duże trudności z czytaniem, przepisywaniem z tablicy, utrzymaniem uwagi przy pracy wzrokowej, orientacją na kartce, zapamiętywaniem materiału czy sprawnym wykonywaniem zadań szkolnych.

Dzieje się tak dlatego, że widzenie nie kończy się na ostrości wzroku.

Aby dziecko mogło sprawnie czytać, pisać, liczyć, przepisywać, odnajdywać informacje na stronie i pracować przez kilka godzin w szkole, oczy muszą nie tylko widzieć wyraźnie. Muszą również prawidłowo ustawiać się na obserwowanym obiekcie, współpracować ze sobą, dopasowywać ostrość zmieniając odległość między dalą i bliżą, wykonywać precyzyjne ruchy oraz dostarczać do mózgu informację, która następnie zostanie prawidłowo zorganizowana i wykorzystana.

Dlatego badanie dziecka z trudnościami szkolnymi prowadzę etapowo.

Najpierw sprawdzam, czy problem nie dotyczy bardziej podstawowego poziomu widzenia. Dopiero później, jeśli istnieją ku temu wskazania, przechodzę do badania percepcji wzrokowej i przetwarzania informacji wzrokowych.

W praktyce oznacza to, że pełna diagnostyka wymaga najczęściej co najmniej dwóch spotkań.

Pierwsze spotkanie – najpierw sprawdzam, czy układ wzrokowy działa prawidłowo

Nie ma sensu interpretować słabego wyniku testu percepcyjnego, jeżeli dziecko ma niewyrównaną wadę wzroku, niestabilną akomodację, źle współpracujące oczy albo duży problem z ruchami oczu.

Dlatego zaczynam od podstaw.

W zależności od zgłaszanych symptomów oceniam między innymi:

• ostrość wzroku,
• wadę refrakcji,
• ustawienie oczu,
• widzenie obuoczne,
• widzenie przestrzenne,
• występowanie supresji,
• układ akomodacyjny,
• układ wergencyjny,
• punkt bliski konwergencji,
• forię,
• rezerwy fuzyjne,
• różnice fiksacji,
• ruchy oczu – fiksację, sakkady i ruchy śledzące.

Już podczas prostego czytania kilku zdań można zobaczyć bardzo dużo.

Nie zakładam przy tym, że każdy problem z czytaniem jest problemem wzrokowym. Czytanie jest bardzo złożoną czynnością, w której uczestniczą również język, słuch, uwaga, pamięć i funkcje poznawcze.

Moim zadaniem jest ustalenie, czy i w jakim stopniu układ wzrokowy dokłada własne ograniczenie do problemu dziecka.

Badanie zaczyna się jeszcze zanim dziecko usiądzie przy stoliku

W badaniu funkcjonalnym bardzo ważne są dla mnie nie tylko wyniki testów, ale również sposób zachowania dziecka.

Obserwuję je, kiedy wchodzi do gabinetu, siada, zmienia pozycję, rozmawia ze mną czy wykonuje proste polecenia.

Zwracam uwagę między innymi na:

• ustawienie głowy,
• postawę,
• równowagę,
• sposób poruszania się,
• koordynację obu stron ciała,
• przekraczanie linii środkowej,
• spontaniczne strategie kompensacyjne,
• łatwość orientowania się w przestrzeni.

Asymetryczne ustawienie głowy nie zawsze oznacza problem okulomotoryczny czy niewyrównaną wadę wzroku. Czasem dziecko ustawia się tak dlatego, że jednym uchem słyszy lepiej i właśnie to ucho kieruje w stronę rozmówcy.

Dlatego pytam również o wcześniejszą ocenę słuchu, mowy i funkcji logopedycznych, a w wielu przypadkach także o diagnostykę ortodontyczną.

Widzenie nie funkcjonuje w izolacji od reszty organizmu.

Wywiad rozwojowy ma ogromne znaczenie

Pytam o przebieg ciąży i porodu, wcześniactwo, powikłania, zalecenia dotyczące ograniczenia aktywności w czasie ciąży oraz pierwsze lata rozwoju dziecka.

Interesuje mnie, kiedy dziecko:

• zaczęło trzymać głowę,
• obracało się,
• pełzało,
• raczkowało,
• siadało,
• zaczęło chodzić,
• zaczęło mówić.

Rodzice czasem z dumą mówią: „on w ogóle nie raczkował, od razu chodził”.

Dla mnie jest to ważna informacja.

Nie oznacza automatycznie zaburzenia, ale pominięte lub nietypowo przebiegające etapy rozwojowe mogą być wskazaniem, aby dokładniej przyjrzeć się integracji obu stron ciała, orientacji przestrzennej, układowi przedsionkowemu i rozwojowi kontroli ruchowej.

Podobnie nie bagatelizuję znacznego opóźnienia mowy tylko dlatego, że „chłopcy zaczynają mówić później”.

Każde dziecko oceniam w odniesieniu do jego całego rozwoju.

Pytam również o środowisko, w którym dziecko funkcjonuje

Niektóre trudności pojawiają się dopiero wtedy, gdy układ nerwowy musi poradzić sobie z dużą ilością bodźców.

Dlatego pytam czasami:

• czy dziecko staje się bardzo pobudzone w supermarketach i galeriach handlowych,
• czy potrafi się uczyć, kiedy w sąsiednim pokoju gra telewizor,
• czy przeszkadza mu duża ilość informacji na stronie,
• czy szybko męczy się w klasie,
• czy łatwo się rozprasza,
• czy unika czytania,
• czy długo odrabia lekcje,
• czy łatwiej wykonuje zadanie w ciszy i przy ograniczonej liczbie bodźców.

To pomaga odróżnić sytuację, w której dziecko nie potrafi wykonać zadania, od takiej, w której potrafi je wykonać tylko wtedy, gdy obciążenie sensoryczne i poznawcze jest niewielkie.

Przed badaniem wykorzystuję niejednokrotnie kwestionariusze, które pomagają uporządkować informacje dotyczące objawów wzrokowych, czytania, pracy szkolnej, uwagi, sportu oraz funkcjonowania w codziennym życiu.

Co dzieje się po pierwszym spotkaniu?

Bardzo często już po pierwszym badaniu znajdujemy element, który może istotnie utrudniać dziecku funkcjonowanie.

Czasem rozwiązaniem jest odpowiednia korekcja okularowa.

Czasem wystarczą proste zalecenia lub kilka ćwiczeń wykonywanych w domu.

Jeżeli widzę niewielką nieprawidłowość, nie rozpoczynam automatycznie pełnego programu terapii widzenia. Najpierw staram się zastosować rozwiązanie adekwatne do skali problemu.

Jeśli natomiast zaburzenia akomodacji, wergencji, widzenia obuocznego czy okulomotoryki są znaczne, możemy rozpocząć rehabilitację.

Nie jest to jednak najczęstszy scenariusz.

U wielu dzieci pierwsza wizyta odpowiada przede wszystkim na pytanie:

czy oczy dostarczają mózgowi wystarczająco stabilnej i efektywnej informacji, aby można było rzetelnie oceniać wyższe funkcje wzrokowe?

Jeżeli odpowiedź brzmi „tak”, przechodzimy do kolejnego etapu.

Drugie spotkanie – percepcja wzrokowa i visual information processing

Percepcja wzrokowa nie oznacza tego samego co ostrość wzroku.

Można widzieć literę wyraźnie, a jednocześnie mieć problem z jej rozpoznaniem wśród podobnych znaków, zapamiętaniem jej położenia, określeniem kierunku, odnalezieniem jej wśród wielu innych elementów albo połączeniem widzianej informacji z odpowiednim ruchem.

Najprościej mówiąc, percepcja wzrokowa dotyczy sposobu analizowania i organizowania informacji dostarczanej przez układ wzrokowy.

Przetwarzanie informacji wzrokowych obejmuje natomiast szerszy proces wykorzystywania tej informacji: jej selekcję, organizowanie przestrzenne, integrację z ruchem oraz innymi modalnościami sensorycznymi i wykorzystanie jej do wykonania określonego zadania.

Nie badam każdego dziecka za pomocą identycznego zestawu testów.

Dobieram je do problemu, wieku, historii rozwoju oraz tego, co zaobserwowałam podczas pierwszej wizyty.

W zależności od przypadku wykorzystuję między innymi TVPS, DTVP, Beery VMI, MVPT, Jordan Left-Right Reversal Test, Piaget Left-Right Awareness Test oraz AVIT.

Interesuje mnie nie tylko końcowy wynik liczbowy.

Równie ważne jest dla mnie jak dziecko dochodzi do odpowiedzi.

Czy działa szybko i impulsywnie?

Czy długo analizuje każdą figurę?

Czy potrzebuje ruchu ręki, żeby określić kierunek?

Czy obraca kartkę?

Czy werbalizuje zadanie?

Czy wykorzystuje strategię?

Czy zaczyna dobrze, ale po kilku minutach gwałtownie traci efektywność?

Dwie osoby mogą uzyskać podobny wynik testu, a mechanizm odpowiedzialny za ten wynik może być zupełnie inny.

Jakie funkcje oceniamy?

Visual discrimination – różnicowanie wzrokowe

To zdolność zauważania cech, które odróżniają od siebie podobne obiekty, symbole, litery i słowa.

Znaczenie mają między innymi:

• kształt,
• wielkość,
• orientacja,
• położenie elementów.

Dzięki sprawnemu różnicowaniu wzrokowemu dziecko łatwo zauważa różnicę między podobnymi literami i słowami.

Jeżeli funkcja jest słabsza, podobne symbole mogą być ze sobą mylone, co zwiększa liczbę błędów i obciąża proces czytania.

Visual memory – pamięć wzrokowa

To zdolność rozpoznania lub odtworzenia informacji, która została wcześniej zaprezentowana wzrokowo.

Dziecko musi nie tylko zobaczyć określony wzór, ale również zachować jego reprezentację, gdy bodziec przestaje być dostępny.

Sprawna pamięć wzrokowa pomaga w rozpoznawaniu słów, symboli, układów przestrzennych oraz materiału przedstawianego na tablicy czy ekranie.

Visual sequential memory – wzrokowa pamięć sekwencyjna

Tutaj nie wystarczy zapamiętać elementów.

Trzeba również zachować ich kolejność.

Ma to znaczenie przy zapamiętywaniu ciągów liter, cyfr, symboli, elementów wzoru oraz podczas czytania i pisania.

Dziecko z trudnościami w tym obszarze może pamiętać wszystkie elementy, ale zmieniać ich kolejność.

Spatial relations – relacje przestrzenne

To zdolność rozumienia, gdzie obiekt znajduje się względem innych obiektów oraz względem własnego ciała.

Relacje przestrzenne są potrzebne nie tylko przy czytaniu i pisaniu.

Są niezwykle ważne w matematyce, geometrii, naukach ścisłych, konstruowaniu, orientacji w przestrzeni, sporcie i rozwiązywaniu problemów.

Dziecko musi potrafić tworzyć wewnętrzną reprezentację przestrzeni i manipulować nią również wtedy, gdy nie wykonuje fizycznego ruchu.

Form constancy – stałość spostrzegania formy

Pozwala rozpoznać obiekt jako ten sam, mimo że zmienia się:

• jego wielkość,
• orientacja,
• sposób prezentacji,
• otoczenie.

Ta sama litera pozostaje tą samą literą niezależnie od kroju pisma, wielkości czy miejsca na stronie.

Dziecko z trudnościami w tym obszarze może dobrze znać symbol w jednej sytuacji, a mieć problem z jego rozpoznaniem w innej.

Figure-ground – figura i tło

To zdolność wyodrębnienia ważnej informacji spośród wielu konkurujących bodźców.

W realnym życiu korzystamy z niej bez przerwy.

Dziecko musi odnaleźć właściwe słowo w akapicie, odpowiedni przykład na stronie, informację na tablicy, przedmiot w szufladzie czy kolegę na zatłoczonym boisku.

Przy słabszym figure-ground bardzo duża ilość informacji może powodować dezorganizację, spowolnienie i szybkie zmęczenie.

Visual closure – domknięcie wzrokowe

Pozwala rozpoznać całość na podstawie niepełnej informacji.

Nie musimy analizować każdego pojedynczego szczegółu obiektu, aby wiedzieć, co widzimy.

W sprawnym czytaniu również nie przetwarzamy każdej litery niezależnie.

Umiejętność szybkiego tworzenia całej reprezentacji na podstawie fragmentarycznej informacji zwiększa tempo i płynność przetwarzania.

Visual-motor integration – integracja wzrokowo-ruchowa

Samo prawidłowe widzenie i samo prawidłowe wykonanie ruchu nie wystarczą.

Informacja wzrokowa musi zostać przełożona na ruch.

Integracja wzrokowo-ruchowa jest niezbędna podczas:

• pisania,
• rysowania,
• przepisywania,
• konstruowania,
• łapania piłki,
• używania narzędzi,
• wykonywania wielu zadań manualnych.

Słaby wynik może wynikać z ograniczenia percepcyjnego, motorycznego albo właśnie z trudności w integracji obu procesów.

Dlatego nie interpretuję wyniku VMI w oderwaniu od pozostałych funkcji dziecka.

Laterality i directionality – lateralizacja i kierunkowość

Dziecko najpierw rozwija wiedzę dotyczącą własnego ciała.

Dopiero później wykorzystuje ją do rozumienia kierunków w przestrzeni i na kartce.

Prawo i lewo nie istnieją jako właściwość samej litery.

Litery b, d, p i q składają się zasadniczo z bardzo podobnych elementów. O tym, jaki symbol widzimy, decyduje ich orientacja.

Dlatego przy trudnościach kierunkowych zwracam uwagę nie tylko na błędne odpowiedzi, ale również na strategię dziecka.

Czasem podczas zadania dziecko musi wykonać ruch ręką albo odwołać się do własnego ciała, aby zdecydować, po której stronie znajduje się określony element.

Taka obserwacja może być równie cenna jak sam wynik.

Identification of reversals – identyfikacja odwróceń

Jeżeli obraz kliniczny wskazuje na problem z kierunkowością, mogę wykorzystać Jordan Left-Right Reversal Test.

Pozwala on ocenić rozpoznawanie prawidłowej i odwróconej orientacji kształtów, liter i cyfr.

Samo występowanie odwróceń nie stanowi jednak rozpoznania.

Zawsze interpretuję je w kontekście wieku dziecka, jego rozwoju, lateralizacji, orientacji przestrzennej oraz innych wyników.

Bilateral integration – integracja obu stron ciała

To zdolność sprawnego używania lewej i prawej strony ciała w sposób skoordynowany.

Jest istotna dla:

• równowagi,
• przekraczania linii środkowej,
• koordynacji ręka–oko,
• orientacji prawo–lewo,
• automatyzacji wielu czynności ruchowych.

Na pierwszej wizycie obserwuję ją głównie podczas naturalnego zachowania.

Jeżeli istnieją wskazania, pogłębiam ocenę podczas kolejnego spotkania.

Nie prowadzę natomiast samodzielnie pełnej diagnostyki integracji odruchów pierwotnych. W przypadkach wymagających takiej oceny współpracuję ze specjalistami integracji sensorycznej i innymi terapeutami rozwoju ruchowego.

Często rehabilitacja może wówczas przebiegać równolegle.

Auditory-visual integration – integracja słuchowo-wzrokowa

Dziecko w szkole bez przerwy łączy informacje z różnych modalności.

Nauczyciel mówi słowo, które dziecko musi zapisać.

Dziecko widzi tekst i wypowiada go na głos.

Słyszy instrukcję i musi odnaleźć odpowiednią informację na stronie.

Auditory-visual integration opisuje zdolność sprawnego łączenia informacji słuchowej i wzrokowej.

W wybranych przypadkach wykorzystuję do jej oceny AVIT.

Nie wykonuję go rutynowo u każdego dziecka – jest elementem diagnostyki pogłębionej wtedy, gdy wywiad i wcześniejsze wyniki wskazują na taką potrzebę.

Co chcemy osiągnąć?

Celem badania nie jest znalezienie jak największej liczby nieprawidłowych wyników.

Chcemy odpowiedzieć na dużo ważniejsze pytanie:

co ogranicza dziecko w realnym funkcjonowaniu i na jakim poziomie ten problem się zaczyna?

Jeżeli podstawowym ograniczeniem jest niewyrównana wada wzroku – zaczynamy od korekcji.

Jeżeli problem dotyczy akomodacji, wergencji lub ruchów oczu – pracujemy nad tym poziomem.

Jeżeli podstawowe funkcje wzrokowe są sprawne, ale dziecko ma trudności z organizowaniem i wykorzystywaniem informacji – program przesuwa się w stronę funkcji percepcyjnych.

Jeżeli z kolei widzę słabe podstawy rozwoju ruchowego, orientacji własnego ciała czy integracji sensorycznej, nie zaczynam od najbardziej złożonych zadań przy stoliku.

Zaczynam od poziomu, na którym układ zaczyna mieć problem.

Jak wygląda terapia?

Terapia widzenia nie polega na wielokrotnym wykonywaniu testów ani na uczeniu się odpowiedzi.

Test służy diagnostyce.

Terapia ma stworzyć warunki, w których dziecko może wypracować skuteczniejszy sposób używania własnego układu wzrokowego.

Jeżeli zadanie okazuje się za trudne, nie interesuje mnie wielokrotne doprowadzanie dziecka do niepowodzenia.

Zmniejszam wymaganie.

Mogę:

• powiększyć bodziec,
• ograniczyć liczbę elementów,
• zmniejszyć ilość tła,
• zwolnić tempo,
• dodać informację ruchową lub dotykową,
• zmienić pozycję ciała,
• uprościć relacje przestrzenne.

Najpierw dziecko ma zauważyć, co się dzieje.

Następnie nauczyć się świadomie kontrolować daną funkcję.

Dopiero później zwiększamy obciążenie, tempo i złożoność, aż prawidłowa strategia stanie się automatyczna.

Innymi słowy:

awareness → voluntary control → integration → automaticity.

Dopiero umiejętność, która zaczyna pojawiać się spontanicznie poza gabinetem, ma prawdziwą wartość funkcjonalną.

Terapia w gabinecie zawsze łączy się z pracą w domu

Samo spotkanie raz w tygodniu nie wystarcza.

Układ nerwowy uczy się poprzez powtarzalne doświadczenie, dlatego ćwiczenia wykonywane w gabinecie są uzupełniane krótką pracą domową.

Nie chodzi o wielogodzinne „trenowanie oczu”.

Znacznie ważniejsza jest:

• regularność,
• odpowiedni poziom trudności,
• dobra jakość wykonania,
• stopniowe zwiększanie wymagań.

Program domowy jest modyfikowany wraz z postępami.

To, co początkowo wymaga pełnego skupienia dziecka, z czasem powinno wymagać coraz mniej świadomego wysiłku.

Dopiero wtedy możemy powiedzieć, że funkcja zaczyna się automatyzować.

Współpraca ze szkołą i innymi specjalistami

Trudności szkolne bardzo rzadko należą wyłącznie do jednej dziedziny.

Dlatego w razie potrzeby współpracuję z:

• poradniami psychologiczno-pedagogicznymi,
• psychologami,
• pedagogami,
• logopedami,
• terapeutami integracji sensorycznej,
• fizjoterapeutami,
• audiologami,
• ortodontami,
• neurologami i innymi lekarzami.

Badanie wzroku nie zastępuje diagnozy dysleksji, ADHD, zaburzeń językowych ani zaburzeń integracji sensorycznej.

Może jednak pokazać, że dziecko, które ma już określoną diagnozę, dodatkowo wykonuje każde zadanie szkolne przy niepotrzebnie wysokim koszcie wzrokowym.

I właśnie wtedy usunięcie tego ograniczenia może bardzo istotnie zmienić jego codzienne funkcjonowanie.

Kiedy warto zgłosić dziecko na takie badanie?

Szczególnie wtedy, gdy dziecko:

• czyta wolno lub niechętnie,
• szybko męczy się przy pracy z bliska,
• gubi miejsce podczas czytania,
• pomija lub powtarza fragmenty tekstu,
• skarży się na bóle głowy lub oczu,
• ma trudności z przepisywaniem z tablicy,
• potrzebuje znacznie więcej czasu na zadania niż rówieśnicy,
• myli podobne symbole,
• długo utrzymuje odwrócenia liter i cyfr,
• ma problemy z orientacją prawo–lewo,
• źle organizuje przestrzeń na kartce,
• ma bardzo nierówne pismo lub trudności wzrokowo-ruchowe,
• łatwo gubi informacje na zatłoczonej stronie,
• ma problem z zapamiętywaniem materiału prezentowanego wzrokowo,
• łatwo przeciąża się w miejscach pełnych bodźców,
• ma rozpoznane trudności szkolne, ale dotychczas nie oceniono dokładnie funkcjonalnego układu wzrokowego.

Najważniejsze jest jednak nie pojedyncze zachowanie, lecz cały wzorzec funkcjonowania dziecka.

Dlatego badanie szkolne nie jest jednym testem.

To proces, którego zadaniem jest ustalić, czy dziecko widzi sprawnie, jak organizuje to, co widzi, oraz czy potrafi skutecznie wykorzystać informację wzrokową do działania, uczenia się i codziennego życia.